Lire un ECG : la méthode en 9 étapes, pour un externe en stage

Lire un ECG, ce n'est pas reconnaître des formes : c'est dérouler toujours le même ordre, à chaque tracé. Neuf étapes : rythme, fréquence, axe, onde P, intervalle PR, QRS, segment ST, onde T, intervalle QT. Avant de commencer, vérifie que le tracé défile à 25 mm/s et que le calibrage est à 1 mV = 10 mm. Ensuite, tout se mesure avec deux repères : 1 petit carreau vaut 0,04 s, 1 grand carreau vaut 0,20 s.

Avant de lire : les trois vérifications de l'étape 0

Trois contrôles avant de regarder une seule onde : l'identité et la date du tracé, la vitesse de défilement à 25 mm/s, et le calibrage à 1 mV = 10 mm, que l'appareil imprime sur le tracé.

Un tracé mal calibré rend tous les calculs faux : LITFL rappelle qu'aux vitesses de 50 ou 10 mm/s, tous les calculs de fréquence doivent être ajustés. Le Dr Pierre Taboulet, cardiologue et urgentiste à l'hôpital Saint-Louis, place ce contrôle de qualité en deuxième temps de sa séquence en cinq temps, avant toute lecture.

Les 9 étapes, dans cet ordre

1. Rythme : cherche l'onde P, positive partout sauf en aVR, et regarde si les intervalles R-R sont constants.
2. Fréquence : 300 divisé par le nombre de grands carreaux entre deux R.
3. Axe : normal de -30° à +90°. Déviation gauche sous -30°, droite au-delà de +90° (LITFL).
4. Onde P : positive partout sauf en aVR, durée sous 120 ms, amplitude sous 2,5 mm en DII.
5. Intervalle PR : 120 à 200 ms, soit 3 à 5 petits carreaux. Au-delà de 200 ms, c'est un bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré, un ralentissement de la conduction entre oreillettes et ventricules.
6. QRS : durée, amplitude, morphologie. Fin sous 110 à 120 ms ; à partir de 120 ms, bloc de branche complet.
7. Segment ST : sus-décalage ou sous-décalage, mesuré au point J, dans deux dérivations contiguës.
8. Onde T : sens et hauteur, comparés au QRS de la même dérivation.
9. Intervalle QT : sous 440 ms pour une fréquence de 60/min.

Cet ordre reprend le sommaire 5.1 à 5.8 du chapitre « ECG normal » du poly de sémiologie cardiologique du Collège National des Enseignants de Cardiologie, avec deux écarts assumés : l'axe est remonté en étape 3 alors que le Collège le traite à l'intérieur du QRS, et l'onde U (5.8) est laissée de côté. Nuance que personne n'écrit : les sociétés savantes normalisent les mesures et les critères, pas l'ordre de lecture. La mnémotechnique FRACHI (Fréquence, Rythme, Axe, Conduction, Hypertrophie, Ischémie) est très répandue en France, mais aucune société savante ne l'endosse : sers-t'en si elle t'aide, ne la cite jamais comme « recommandée par ».

Le tableau des valeurs normales à connaître par cœur

Un seul tableau, lisible au téléphone. Sources : item 309 et poly de sémiologie du Collège, UNESS Cardiologie (septembre 2025), MSD professionnel (mai 2026), LITFL et le Dr Taboulet.

Paramètre	Valeur normale	En carreaux	Source
Vitesse	25 mm/s	-	Collège, UNESS
Calibrage	1 mV = 10 mm	-	Collège, Taboulet
Petit carreau	0,04 s	1 mm	Collège, UNESS
Grand carreau	0,20 s	5 mm	UNESS 2025
Fréquence	60-100/min	-	Collège 309
Onde P, durée	< 120 ms	< 3 petits	UNESS, Collège
Onde P, amplitude	< 2,5 mm en DII	< 2,5 petits	UNESS, Collège
PR	120-200 ms	3 à 5 petits	UNESS, LITFL
QRS, durée	< 110-120 ms	< 3 petits	UNESS, Collège
Axe du QRS	-30° à +90°	-	UNESS, LITFL, MSD
Onde Q physiologique	< 40 ms et < 1/3 du QRS	< 1 petit	Collège 309
QT	< 440 ms à 60/min	< 11 petits	Collège 309
QTc	350-450 ms (homme), 360-460 ms (femme)	-	MSD 2026

Quand deux cours te donnent deux chiffres différents

Tu ouvres deux polys, tu trouves deux chiffres. Aucun n'est faux : les référentiels ne tranchent pas au même endroit. Les quatre divergences qui reviennent :

• Fréquence normale. 60-100/min au Collège, 50-100/min sur UNESS, qui écrit elle-même « 60 ? à discuter », 50-99/min chez Taboulet. Récite 60-100/min, en sachant que la borne basse descend vers 50 chez le sportif.
• Durée du QRS. Sous 110 ms sur UNESS 2025, 80 à 120 ms au Collège. Récite « fin sous 110 à 120 ms » : le seuil de 120 ms est le seul critère diagnostique codifié, celui du bloc de branche complet.
• Axe du QRS. -30° à +90° pour quatre sources concordantes, -45° à +110° au Collège. Récite -30° à +90°.
• Intervalle PR. 120-200 ms pour trois sources. Récite 120-200 ms : c'est la valeur consensuelle, et la seule qui colle au critère du bloc du 1er degré, un PR supérieur à 200 ms.

La règle quand deux chiffres s'opposent : garde celui qui correspond à un critère codifié par une société savante.

Calculer la fréquence sans se tromper

Rythme régulier : divise 300 par le nombre de grands carreaux entre deux R, ou 1500 par le nombre de petits carreaux si c'est rapide. La suite à mémoriser, un nombre par grand carreau : 300, 150, 100, 75, 60, 50.

Rythme irrégulier, en fibrillation auriculaire par exemple : compte les QRS sur la bande de rythme, qui couvre 10 secondes de tracé, et multiplie par 6. Les méthodes des carreaux sont invalides sur un rythme irrégulier, LITFL le dit explicitement (ECG Rate Interpretation, 17 novembre 2024).

Les seuils de sus-décalage ST, en entier

La référence est la 4e définition universelle de l'infarctus du myocarde (Thygesen et al., European Heart Journal 2019), publiée en ligne le 25 août 2018, document conjoint ESC, ACC, AHA et WHF, toujours en vigueur et repris par les recommandations ESC 2023 sur les syndromes coronariens aigus.

La mesure se fait au point J, l'endroit où le QRS se termine et où le segment ST commence, et elle doit être retrouvée dans deux dérivations contiguës, deux dérivations voisines qui explorent le même territoire.

• 1 mm ou plus dans toutes les dérivations, sauf V2 et V3.
• En V2 et V3 : 2 mm chez l'homme de 40 ans et plus, 2,5 mm chez l'homme de moins de 40 ans, 1,5 mm chez la femme quel que soit l'âge.
• V7 à V9, les dérivations postérieures : 0,5 mm, et 1 mm chez l'homme de moins de 40 ans.
• V3R et V4R, les dérivations droites : 0,5 mm, et 1 mm chez l'homme de moins de 30 ans.

La réserve capitale, celle qui disparaît presque partout : ces seuils ne valent qu'en l'absence d'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG, un épaississement du muscle du ventricule gauche) et de bloc de branche. La restriction figure dans le titre du tableau de Thygesen et dans les recommandations ESC 2023.

Sous-décalage : horizontal ou descendant, 0,5 mm ou plus au point J, dans au moins deux dérivations contiguës (LITFL, ST Segment, 24 septembre 2026).

Une ligne à garder en tête : cet article est un support de révision pour étudiants en santé. Il ne remplace ni ton référentiel de cardiologie, ni l'avis du senior responsable du patient. Un seuil franchi, ça se reconnaît et ça se signale au senior.

Les cinq pièges qui font trébucher en stage

• Électrodes inversées. Sur 1 000 ECG revus en 2025 (Cureus), 15 tracés, soit 1,5 %, présentaient une inversion ou un mauvais placement confirmé, dont 8 inversions bras gauche et jambe gauche. Certaines miment un infarctus inférieur ou un syndrome de Brugada, et l'interprétation automatique n'a détecté aucun des 15 cas. Les signes qui alertent (EM Cases, août 2024) : onde P inversée là où elle devrait être positive, axe aberrant, tracé plat dans une dérivation des membres, progression de l'onde R bizarre. La conduite : refaire le tracé.
• L'interprétation imprimée par la machine. Sur 526 ECG, 39,5 % avaient été mal interprétés par l'algorithme, et plus de 22 % des patients porteurs d'une ischémie n'avaient pas été détectés (Frontiers in Physiology, 2025). Lis le tracé d'abord, la ligne imprimée ensuite.
• Repolarisation précoce bénigne prise pour un sus-décalage. Signes décrits par LITFL : sus-décalage concave et diffus, surtout en V2 à V5, crochetage du point J, ratio sus-décalage sur onde T sous 0,25 en V6, aucune image en miroir, sujet de moins de 50 ans.
• Artefact de tremblement pris pour une tachycardie ventriculaire. Deux indices parmi ceux décrits (JACC Case Reports, 2026) : les QRS normaux restent visibles à travers le tracé bruyant, et le patient reste stable et éveillé, en discordance avec l'alarme du scope.
• Ne pas comparer avec un ECG antérieur. Un tracé seul dit moins qu'un tracé comparé. Si un ECG plus ancien existe au dossier, va le chercher, et signale au senior toute différence avec celui du jour.

Où l'ECG s'apprend dans le cursus marocain

Un seul fait est vérifiable sur une page officielle. À la Faculté de médecine et de pharmacie d'Oujda, la maquette du diplôme de docteur en médecine place Sémiologie 1 (50 heures) au semestre 3 et Sémiologie 2 (60 heures) au semestre 4, donc en 2e année, puis Maladies de l'appareil cardiovasculaire (70 heures) au semestre 6, donc en 3e année. La page liste les modules et leurs heures, pas leur contenu détaillé : elle ne nomme pas l'ECG, et elle ne porte pas de date de version.

Pour Rabat, Casablanca, Marrakech, Fès, Agadir et Tanger, les maquettes ne sont publiées qu'en PDF et n'ont pas été vérifiées une par une. On ne peut donc pas écrire que l'ECG est enseigné en 3e année dans toutes les facultés marocaines. La structure du cursus est détaillée dans la durée des études de médecine au Maroc.

Sur le concours : les programmes d'internat et de résidanat sont publiés en PDF par chaque faculté. Dans ce qui a pu être consulté, aucun item ne s'intitule « interprétation de l'ECG ». Les items de cardiologie sont formulés en pathologies : angor, troubles du rythme, infarctus. L'ECG en est l'outil transversal, donc savoir le lire sert au concours même sans y figurer comme tel. Va voir aussi les annales du concours et les spécialités du résidanat.

Un dernier repère, rassurant. Une formation ECG pour médecins généralistes, urgentistes et internes s'est tenue au Maroc le 5 juillet 2025, animée par la Pr Amal El Ouarradi, cardiologue. Objectif publié : « reconnaître un ECG normal (fréquence, rythme, axe, intervalles, segments) ». La méthode est donc la même partout, et des médecins installés suivent encore des formations pour l'acquérir.

Si tu veux un guide d'ECG en PDF à garder sur ton téléphone en stage, c'est l'un des quatre documents du Pack 4 Ebooks Médicaux : quatre guides pour la clinique en PDF (radiologie thoracique, échographie d'urgence, ECG et examen clinique), accès Google Drive à vie, 229 DH. Pour l'année de cardiologie, il y a aussi les manuels et QCM de 3e année de médecine.

Le vrai niveau, et pourquoi la méthode compte plus que le talent

Si tu as l'impression de ne rien comprendre à un tracé, tu es dans la norme. La méta-analyse de référence (Cook, Oh et Pusic, JAMA Internal Medicine 2020, 78 études) donne la précision moyenne avant formation : 42 % chez les étudiants en médecine, 55,8 % chez les internes, 68,5 % chez les médecins en exercice, 74,9 % chez les cardiologues. Médiane : 54 % avant formation, 67 % après.

L'ancrage le plus proche vient d'Éthiopie : sur 202 étudiants en fin de cursus, la précision moyenne était de 35,9 %, seuls 20,8 % atteignaient le seuil de compétence fixé à 80 % de bonnes réponses, et seuls 49,5 % avaient eu un cours formel d'ECG (Emergency Medicine International, 2020). Ces chiffres sont éthiopiens, pas marocains : aucune étude marocaine publiée sur la compétence ECG n'a pu être trouvée.

En Afrique du Sud, 93 généralistes installés ont obtenu un score moyen de 14,7 % à un test d'interprétation, sans aucune corrélation entre l'ancienneté et la compétence, alors que 72,7 % exerçaient depuis plus de 15 ans (African Journal of Primary Health Care and Family Medicine, 2020). Ce qui ne s'apprend pas en externat ne se rattrape pas tout seul avec les années.

Questions fréquentes

Comment lire un ECG rapidement en stage ?

En gardant le même ordre à chaque tracé : étape 0, puis rythme, fréquence, axe, onde P, PR, QRS, ST, onde T, QT. Une fois la séquence automatisée, elle se déroule sans hésitation, même devant le senior.

Peut-on se fier à l'interprétation automatique de la machine ?

Pas seule. Sur 526 ECG, 39,5 % des interprétations automatiques étaient fausses (Frontiers in Physiology, 2025), et dans l'étude Cureus 2025 l'algorithme n'avait repéré aucune des 15 inversions d'électrodes confirmées.

Comment calculer la fréquence quand le rythme est irrégulier ?

Compte les QRS sur la bande de rythme, longue de 10 secondes, et multiplie par 6. Les méthodes des carreaux ne valent que sur un rythme régulier (LITFL).

Combien de temps faut-il pour savoir lire un ECG ?

Aucun délai sérieux ne peut être promis. L'écart mesuré par Cook en 2020 va de 42 % chez les étudiants à 74,9 % chez les cardiologues. Ce qui fait progresser, c'est la fidélité à la méthode.