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Devant une embolie pulmonaire (EP), la conduite à tenir commence par l'hémodynamique : un choc ou une hypotension persistante définit l'EP à haut risque, confirmée par angioscanner ou échographie au lit et traitée par héparine non fractionnée (HNF) et, sans contre-indication absolue, thrombolyse. Sans instabilité, tu évalues la probabilité clinique, tu choisis D-dimères ou angioscanner, puis tu stratifies le risque (sPESI, ventricule droit, troponine) pour choisir le traitement, avec une anticoagulation d'au moins 3 mois (ESC 2019, classe I A ; SPLF R148, grade 1+).
Chaque décision porte sa classe ESC ou son grade SPLF, ce qui sépare « recommandé » de « suggéré » en QCM. Aucune dose ici. Sources vérifiées le 13/11/2026.
ESC et SPLF datent de 2019 mais restent la référence : à notre connaissance, l'ESC 2019 est toujours sa recommandation en vigueur, et aucune actualisation SPLF n'a été trouvée. L'AHA/ACC 2026, américaine, classe l'EP en catégories A à E (Zuin et Piazza, 2026) ; le CEP enseigne les 4 classes de l'ESC, utilisées ici.
Par la pression artérielle. L'ESC recommande une stratification initiale sur l'instabilité hémodynamique pour repérer les patients à haut risque de mortalité précoce (I B). Selon le CEP, l'EP à haut risque représente 5 % des cas, avec une mortalité de 25 à 50 %.
L'instabilité hémodynamique selon l'ESC 2019 (Table 4) :
Patient instable. L'ESC recommande échographie au lit ou angioscanner en urgence, selon la disponibilité et le contexte (I C). La SPLF recommande l'angioscanner si l'état du patient le permet et qu'il est immédiatement disponible (R36, 1+), sinon l'échographie au lit chez le malade non transportable, en retenant l'EP devant une dysfonction du VD (R37, 2+). Pas de D-dimères chez lui (R35, 1−), ni de biomarqueurs pour évaluer le risque (R68, 2−).
L'anticoagulation n'attend pas : HNF intraveineuse sans délai si l'EP à haut risque est suspectée (ESC, I C), et anticoagulation pendant le bilan si la probabilité est forte ou intermédiaire (ESC, I C). La SPLF module selon la probabilité et le délai des examens (R76, 2+).
ECG et radio de thorax ne sont « ni sensibles ni spécifiques » mais écartent un diagnostic différentiel (CEP). L'ECG peut montrer S1Q3, un bloc de branche droit ou des ondes T négatives de V1 à V3 : revois la méthode de lecture d'un ECG et celle de la radio thoracique.
Elle est obligatoire, par un score validé (Wells, Genève révisé) ou le jugement clinique (ESC, I A ; SPLF R4, 1+). Selon l'ESC, l'EP est confirmée chez environ 10 % des patients en probabilité faible, 30 % en intermédiaire et 65 % en forte.
Si la probabilité implicite est faible, la SPLF suggère la règle PERC, hors grossesse et post-partum (R3, 2+). Elle est négative si les 8 réponses sont « non » : âge ≥ 50 ans, FC ≥ 100/min, SpO2 < 95 % en air ambiant, hémoptysie, œdème unilatéral d'un membre inférieur, traitement estrogénique, antécédent de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d'EP, hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous anesthésie générale dans les 4 semaines.
| Situation | Examen | Classe ou grade |
|---|---|---|
| Probabilité faible ou intermédiaire | D-dimères, test très sensible de préférence ; négatifs, ils excluent l'EP | ESC I A |
| Idem, après 50 ans | Seuil ajusté : âge × 10 µg/L (780 µg/L à 78 ans, exemple du CEP) | ESC IIa B ; SPLF R10, 2+ |
| Probabilité forte | Pas de D-dimères, angioscanner | ESC III A ; SPLF R9, 1− et R19, 1+ |
| D-dimères au-dessus du seuil | Angioscanner thoracique | SPLF R19, 1+ |
L'ESC admet aussi le modèle YEARS (IIa B) : EP exclue sans critère YEARS si D-dimères < 1000 µg/L, ou avec au moins un critère si < 500 µg/L.
Sans instabilité, l'ESC recommande de distinguer risque intermédiaire et faible (I B), de préférence avec le PESI ou le sPESI (IIa B). Le sPESI (ESC, Table 7) compte 1 point par critère : âge > 80 ans ; cancer ; insuffisance cardiaque ou maladie pulmonaire chronique ; FC ≥ 110/min ; PAS < 100 mmHg ; SaO2 < 90 %. À 0, la mortalité à 30 jours est de 1,0 % ; à 1 ou plus, de 10,9 %.
| Classe | Instabilité | sPESI ≥ 1 | Dysfonction VD | Troponine élevée |
|---|---|---|---|---|
| Élevé | Oui | Inutile | Confirme avec l'instabilité | Inutile |
| Intermédiaire-élevé | Non | Oui | Oui | Oui |
| Intermédiaire-faible | Non | Oui | Un des deux ou aucun | Un des deux ou aucun |
| Faible | Non | Non | Non | Facultative ; si dosée, normale |
Source : ESC 2019, Table 8. Mortalité selon le CEP : 1 % (faible), 3 à 25 % (intermédiaire), plus de 25 % (élevé).
Piège de la note e : un sPESI à 0 avec une dysfonction du VD ou des biomarqueurs élevés classe le patient en risque intermédiaire, pas faible (ESC).
| Classe | Recommandé | À éviter |
|---|---|---|
| Élevé | HNF IV (ESC I C ; SPLF R79, 1+). Thrombolyse systémique (ESC I B) sans contre-indication absolue (SPLF R93, 1+). Si contre-indication ou échec : embolectomie chirurgicale (ESC I C) ou traitement percutané (IIa C), avis d'un centre expert (SPLF R95, 1+). Noradrénaline et/ou dobutamine (ESC IIa C). Remplissage prudent, qui peut distendre le VD (ESC). Réanimation ou soins intensifs (SPLF R114, 1+). | Anticoagulant oral direct (AOD) (SPLF R87, 1−) |
| Intermédiaire-élevé | Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) en urgence sans relais immédiat par AOD ou antivitamine K (AVK) (SPLF R90, 1+), HNF si HBPM contre-indiquées (CEP). Surveillance rapprochée en unité spécialisée (SPLF R115, 2+). Thrombolyse de sauvetage si dégradation (ESC I B). | Thrombolyse d'emblée (ESC III B ; SPLF R94, 1−), AOD d'emblée (CEP) |
| Intermédiaire-faible | Anticoagulant immédiatement actif : HBPM, fondaparinux, rivaroxaban ou apixaban (SPLF R75, 1+). HBPM ou fondaparinux plutôt qu'HNF (ESC I A). AOD plutôt qu'AVK (ESC I A ; SPLF R89, 2+). | Thrombolyse primaire (ESC III B) |
| Faible | Même anticoagulation. Sortie précoce chez des patients choisis (ESC IIa A) : Hestia = 0, PESI ≤ 85 ou sPESI = 0, avec des critères pragmatiques (SPLF R117, 2+). | Ambulatoire sur simple suspicion (SPLF R112, 2−) |
Dans les formes stables, la SPLF recommande une mobilisation précoce (R77, 1+). Pour le résumé visuel, ouvre la fiche gratuite embolie pulmonaire, diagnostic et conduite à tenir en urgence, et pour le diagnostic différentiel celle de la douleur thoracique aiguë.
Toute EP impose une anticoagulation curative d'au moins 3 mois (ESC 2019, I A ; SPLF R148, 1+). Ensuite, la SPLF fait choisir entre une durée courte et une durée non limitée (R149, 1+), selon le facteur de risque :
En traitement prolongé, pas d'aspirine (SPLF R150, 1−), et réévaluation régulière de la tolérance, de l'observance, des fonctions hépatique et rénale et du risque hémorragique (ESC, I C).
Suivi et HTP-TEC. L'ESC recommande de revoir tous les patients à distance, sans imagerie de contrôle chez l'asymptomatique. L'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTP-TEC) touche 2 à 3 % des patients après une EP (CEP). Devant une dyspnée d'effort persistante : échocardiographie et scintigraphie V/Q planaire (SPLF R124, 1+). Le diagnostic se pose après au moins 3 mois d'anticoagulation efficace, et le patient symptomatique est adressé à un centre expert (ESC).
| Situation | ESC 2019 | SPLF 2019 |
|---|---|---|
| Évaluer le VD si sPESI = 0 | À considérer (IIa B) | Suggère de ne pas le faire (R70, 2−) |
| Modèle YEARS | À considérer (IIa B) | Non retenu |
| Règle PERC | Pas de classe, résultats peu généralisables | Suggérée si probabilité faible (R3, 2+) |
| Probabilité forte, angioscanner normal | Exclusion à considérer (IIa B) | Poursuivre les examens (R22, 2+) |
| Facteur de risque | Abandonne « provoked / unprovoked » | Garde « non provoquée » |
Pièges des QCM
- Pas de D-dimères en probabilité forte (ESC III A ; SPLF R9, 1−), chez le patient instable (R35, 1−) ou déjà sous anticoagulant curatif (R9, 1−). Positifs, ils n'ont aucune valeur diagnostique (CEP).
- Pas de gaz du sang : ni sensibles ni spécifiques, dangereux si thrombolyse (CEP).
- Chez le patient stable, l'échographie cardiaque n'est pas un test diagnostique (SPLF R13, 1−).
- Une TVP distale seule ne suffit pas à confirmer l'EP (ESC IIa B), et un écho-Doppler normal ne l'exclut pas (CEP).
- Pas de phlébo-scanner avec l'angioscanner (ESC III B), pas d'IRM pour exclure l'EP (ESC III A).
- Un embole sous-segmentaire isolé peut être un faux positif (ESC).
- Pas de thrombolyse d'emblée en intermédiaire-élevé (ESC III B ; SPLF R94, 1−), seulement en sauvetage (ESC I B).
- Pas d'AOD en cas d'insuffisance rénale sévère, de grossesse, d'allaitement ou de syndrome des antiphospholipides (ESC III C) ; l'HBPM est le traitement de choix pendant la grossesse (ESC).
- Filtre cave jamais en routine (ESC III A ; SPLF R106, 1−).
- Le tabac et les dyslipidémies ne sont pas des facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse (CEP).
Pour t'entraîner, les Fiches Pneumologie proposent 57 fiches de 2 pages avec schéma et 285 QCM corrigés : Pneumologie (médecine). Pour organiser tes révisions de concours, vois le guide du résidanat en Algérie et la rubrique fiches par matière.
Non : le CEP précise qu'il n'est pas attendu de savoir calculer le score. Il faut savoir qu'une probabilité clinique est obligatoire (ESC I A ; SPLF R4, 1+) et ce qu'elle change pour les D-dimères.
Oui, pour une EP à faible risque chez des patients choisis, si le suivi et l'anticoagulation sont assurés (ESC IIa A), avec Hestia = 0, PESI ≤ 85 ou sPESI = 0 (SPLF R117, 2+). Jamais sur une simple suspicion (SPLF R112, 2−).
Seulement en cas de contre-indication absolue aux anticoagulants ou de récidive prouvée sous anticoagulation bien conduite (ESC IIa C ; SPLF R109, 2+). Quand l'indication est temporaire, son retrait se programme dès la reprise de l'anticoagulation (SPLF R110, 1+).
Contenu pédagogique pour la révision ; il ne remplace pas un avis médical.
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